jueves, 29 de noviembre de 2012

MODELO DE ANAMNESIS


ANAMNESIS




I. DATOS GENERALES 
Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________
Edad (años y meses): _____________________________________________________________
Grado de instrucción: _____________________________________________________________
Informante(s)   : _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------    
2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------         
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad actual
• Tiempo de síndrome   : (   ) años  (   ) meses   (   ) días 
• Forma de inicio   : (   ) brusco (   ) insidioso (   ) nacimiento
• Signos y síntomas principales: _______________________________________________
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo? 
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración. 
• ¿Fue planificado o deseado?
• Tipo de control (médico, partera, empírico) 
• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o  accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Pérdidas? Causas    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. PERI - NATAL
• ¿A qué tiempo nació?     ¿Quién atendió el parto?
• Parto: normal         , cesárea           , con desgarramiento           o inducido         . ¿Por qué? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Se utilizó anestesia?  SI / NO ¿Local     , general      ? Uso de instrumentos: Fórceps, 
Vacum          , etc        . ¿Por qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Presentación del recién nacido (Peso y altura). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Llanto al nacer       , coloración. ¿Necesitó reanimación con oxígeno        o incubadora   
? ¿Por cuánto tiempo? ---------------------------------------------------------------
• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a.  PAPÁ    MAMÁ
3. POST - NATAL
• Malformaciones  SI / NO. ¿Cuáles?--------------------------------------------
• Lactancia materna  SI / NO. Dificultades en la succión   SI / NO------------------------------------------------------------------------------------------------
• Dificultades después del parto  SI / NO-------------------------------------
IV.HISTORIA MÉDICA
• Estado de salud actual----------------------------------------------------------------
• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones,  mareos. ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Operaciones SI / NO  ¿Cuáles? ¿Por qué? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados  -----------------------------------------------------------------------------------
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
• Edades para: 
Levantar la cabeza         , sentarse (sin ayuda)         , gatear         , pararse  (sin ayuda)               
y caminar
• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI  / NO, 
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse  . ¿Otros?--------------------------------------, movimientos agitados: sacude los brazos     , estruja las manos       ¿En qué momento? --------------------------------------------------------------------------------------
¿Con qué frecuencia? --------------------------------------------------------------------
• Habilidades para correr         , saltar        , pararse sobre un pie         , desplazarse saltando sobre un pie        .
• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
• ¿Su hijo hace mandados?         ¿Dentro del hogar?         ¿Fuera del hogar? (barrio)
• ¿Su hijo ayuda en casa?        ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
• Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?
• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros 
VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA
• ¿A qué edad su hijo balbuceó?-------------- ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles? -------------------------------------------------
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos       gritos   hablando – llevando de la mano       balbuceando       otros_____________    ). ¿Con que frecuencia utiliza el habla?
• Dificultades para pronunciar (omisión       , sustitución       distorsión de fonemas        )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir. -------------------------------------------------------------------------------
• ¿Cuántas palabras decía al año?------------ ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? ---------------------------------------------------------------
¿Cuántas palabras decía a los dos años? ---------------------------
• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?            ¿De tres? ---------------------------------------------------------------
• Reacción cuando se le llama por su nombre.
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO  ¿Con otros niños? SI / NO  ¿Con los familiares? SI / NO
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial?  SI / NO ¿Responde cuando se le habla? SI / NO. 
• Habla demasiado, rápido    , lento    , normal 
• ¿Su voz es normal       , alterada   ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? ------------------------------------------
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
• Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con más frecuencia?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
• Masticación. (Hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con los labios cerrados o abiertos? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Oclusión (buena         mala        ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico    ?
• Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO 
VII. FORMACIÓN DE HABITOS
1. ALIMENTACIÓN
• Lactancia recibió su hijo ¿materno    artificial  ?
¿Durante cuánto tiempo la recibió? ------------------------------------------------
• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empezó a darle alimentos sólidos? ------------------------------------------------------------
• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO  ¿Usa cubiertos? SI / NO -----------------------------------------------------------------------
• ¿Su hijo tiene apetito?  SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día?          ¿Cómo son? ¿Por qué? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)  -------------------------
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO 
• ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?
------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. SUEÑO
• Sueño. Duración ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)                         
• Temores nocturnos. -----------------------
• ¿Cuando su hijo está dormido: habla          grita         se mueve        transpira         camina     
• ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado?  SI           NO
VIII. CONDUCTA
• Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas?            SI           NO 
¿Se succiona los dedos?         SI           NO
¿Se muerde el labio?            SI           NO
¿Le sudan las manos?           SI           NO
¿Le tiemblan las manos y piernas?   SI           NO
¿Agrede a las personas sin motivo?  SI            NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI            NO
• Problemas de alimentación      , sueño       , concentración       . Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad)          . Otros.
• Carácter del niño  -------------------------------------------------------------------
IX. JUEGO
• ¿Su hijo juega solo?        ¿Por qué? ¿Dirige o es dirigido?  ------------------------------------------------------------------------------
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?  --------------------------------------------------------------------------
• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad? ------------------------------------------------------------
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. -----------------------------------------------------------
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto. ----------------------------------------------------------------
X. HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: Edad           , adaptación,         dificultades
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
• Cambios en el colegio.           ¿Por qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje?    ¿Desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Repitencias.           ¿Cuántas veces? ______
• Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.--------------------------------------------------------------------------------
• Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.
------------------------------------------------------------------------------------------------
• Opinión del profesor.
------------------------------------------------------------------------------------------------
 ¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia    , refuerzos      ¿Desde cuándo? ----------------------------------------------------------------------------
Frecuencia  -----------------------------------------------------------------------------------
XI. PSICOSEXUALIDAD
• ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le brindo ¿Cómo?  -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?  ---------------------------------------
• ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales?  SI          NO        
Frecuencia y en  qué circunstancias:
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO
• Reacción de los padres: rechazo    , vergüenza      , indiferencia     , aceptación,  preocupación.
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle  un comportamiento similar, mayor atención, sobreprotección.
------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño ------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño, ¿hacia quién?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Carácter de los padres. Relación de pareja.
------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

http://xa.yimg.com/kq/groups/23625416/1339078156/name/ANAMNESIS...

No hay comentarios: